Aanmelden voor een kennismakingsgesprek
Streep paars lang

De gegevens die op dit formulier worden ingevuld vormen de basis voor ons kennismakingsgesprek. De punten die je lastig vindt hoef je niet in te vullen. Tijdens het gesprek kunnen we hier samen bij stilstaan.

In dit gesprek stemmen we samen af of we aan jouw verwachtingen kunnen voldoen met betrekking tot de zorg die wij kunnen bieden voor jouw kind. Het doel is om samen voor een duurzame relatie te kiezen. Het vullen van dit formulier neemt ongeveer 25-30 minuten in beslag.

Gegevens jouw kind

Verplicht veld

Verplicht veld

Verplicht veld

/ / Verplicht veld

Verplichte keuze

Verplicht veld

Verplicht veld

Verplicht veld

Gegevens ouders

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

/ / Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Verplicht veld

Wat is jullie gezinssamenstelling?

Met de volgende vragen willen we graag beter inzicht krijgen in de ziekte van jouw kind en de bijbehorende zorg. Zo kunnen we ons goed voorbereiden op eventuele problematieken en jullie eventuele vragen helder beantwoorden.

A. Hoe ziet qua ziekte en zorg het leven van jouw kind er op dit moment uit?

Verplicht veld

Verplicht veld

Verplicht veld

Verplicht veld

Invalid Input

Verplicht veld

Verplicht veld

Verplicht veld

Verplicht veld

Verplicht veld

G. Aan welke zorg voor jouw kind heb jij behoefte?

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

~ Deze zorg kunnen we naar verwachting in 2023 bieden. Je kunt jullie behoefte(s) wel al aangeven en we gaan hier ook over in gesprek met elkaar.

Invalid Input

Verplicht aanvinken

Bedankt voor alle informatie in dit formulier. We stellen je openheid zeer op prijs en met deze gegevens wordt veilig en vertrouwelijk omgegaan. De gegevens worden volgens de AVG wet zorgvuldig verwerkt. We nemen contact met je op om samen een kennismakingsgesprek in te plannen.

handtekening team kwatro

 
© 2022 Stichting Kinderhospice Kwatro  |  Privacyreglement  |  FAQ  |  Venrayseweg 89a, Horst aan de Maas  |  KvK 84520906  |  RSIN 863243071